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跟焦树德学如何活用瓜蒌薤白剂

作者: 51酒水网 发布时间: 2019年12月19日 12:45:47

瓜蒌薤白剂活用体会

仲景先师在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”篇中,制定了九方(九痛丸不计在内),各有主治,如法用之,皆有良效。第 1、2、3方应用最多,成为治疗胸痹心痛的常用方剂,由于这 3个方中均有瓜蒌、薤白二药,所以后世医家有的特称这 3方称为“瓜蒌薤白剂”。这 3个药方既可单用,又可合用,并且各方都可以随证加减。瓜蒌薤白剂的第 1方是瓜蒌薤白白酒汤,第 2方是瓜蒌薤白半夏汤,第 3方是枳实薤白桂枝汤。3方的方义指征,各有侧重,同中有异,异中有同。

个人体会认为:第 1方瓜蒌薤白白酒汤,主治胸阳不布,气机痹阻,阴气上逆而致的胸背痛、短气、喘息、咳唾、心悸、心痛,舌苔白,寸脉沉细、关尺沉紧等症。胸痹的主要病机是上焦阳虚,阴气上逆。正如仲师所说:“脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气,消痰开结为主药。薤白辛苦性温而滑利,能通痹着之气为辅药。白酒味辛性温,活血通瘀,宣发助阳,通行营卫为佐药。三药合用,能助胸中阳气,开上焦痹滞,使胸中阳气布达,胸中大气一转,浊阴之气下降,阳行痹通,诸症自然消除。

第 2方瓜蒌薤白半夏汤,是在前方基础上加半夏而成。主治胸痹兼有不得卧,心痛彻背,舌苔白厚或白厚而腻,脉象弦滑等症者。此为兼有痰浊壅盛所致,故加半夏除痰降逆。

跟焦树德学如何活用瓜蒌薤白剂

第 3方枳实薤白桂枝汤(又名瓜蒌薤白桂枝汤),是在第 2方基础上,去白酒加枳实、厚朴、桂枝而成。主治胸痹有心中痞气,气结在胸、胸满,胁下逆抢心而痛之症者。此证为客气留结在胸中,不只上焦阳虚而痹塞,且致中焦之阳气不行而生痞滞,阴邪得以留据而上逆动膈,抢心而痛。故又加枳实性沉降、除痞气;厚朴开气结、除满胀;桂枝行阳兼疏肝。诸药合用,不但胸阳得畅,而中焦亦调,故诸症自除。仲师在本条中又说:“人参汤亦主之。”细观人参汤(人参、甘草、干姜、白术)之组成,实即理中汤之意。乃告诉后人,若遇中阳不足兼见中焦阳虚证者,可随证选用。一证二方,随证而施,更体现出辨证论治精神的深邃。从这些方剂的主治中,可以体会到,胸痹的虚,为胸中阳气虚微而不振,致阴邪痹阻结窒。故治疗不必用补,而是用宣通行阳、开痹降浊之法,使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退、痹窒开,而病除。所以我认为瓜蒌薤白剂是以行阳为主,并非补阳。即使所谈“人参汤亦主之”,亦是温补中阳、理中焦,不是补胸阳。由此可以体会到胸中大气为全身之主,大气正常运转,实为生死第一关键。

我在临床上治疗以胸背痛为主要症状的疾病,如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心绞痛、胸肋神经痛等病症时,常把本篇第 1、2、3方结合在一起,随证加减,灵活运用。

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将我的常用方介绍如下:

全瓜蒌30g,薤白12~15g,半夏10g,枳实6~10g,厚朴10g,桂枝6~10g,檀香(后下)6~9g,红花10g,丹参12~15g,茯神30g,炒五灵脂12g,蒲黄(布包)10g。

药煎好后,临服前兑入米醋 20~30ml。嗜酒者,也可不用醋,兑入绍兴黄酒 20~30ml。心胸疼痛严重或发作频繁者,可再加苏合香丸,每次 1丸,1日 2次,随汤药服。以本方为基础随证加减,每收良效。

验案举例

杨某,男,58岁,干部。初诊日期:1978年 7月 19日。6~7年来,时常发生心前区疼痛,由两肩前方,向心前区发展为抽撕样疼痛,每日均有小发作,每周有 2~3次大发作,频服硝酸甘油。心电图示:阵发性心房纤颤,常用西地兰纠正。左侧头部发紧且痛。舌苔(-),舌质红,脉象沉,略弦细。四诊合参,诊为胸痹。

治法:宽胸开痹,活血理气。

处方:全瓜蒌 30g 薤白 10g 当归 10g 红花 10g

川芎 6g 檀香(后下)6g 藿梗 12g 焦槟榔 12g

半夏 10g 赤白芍各 10g 五灵脂 12g 蒲黄(布包)10g

水煎服,5剂。

二诊(7月 25日):药后 1周来,心前区疼痛,未再发作,连小发作也没有发生。硝酸甘油也停服 1周。近日有些痔疮痛。舌质略红,脉象沉细而促,药已有效,再加减前方:全瓜蒌 30g,薤白 10g,红花 10g,川芎 6g,炙甘草 9g,生地12g,桂枝9g,檀香(后下)6g,赤白芍各12g,五灵脂12g,炙槐角10g,苏梗10g。水煎服,6剂。